安徽中医药大学职工医疗费用报销管理办法

(安中总〔2022〕41号, 2022年4月12日)

为适应国家医疗保险制度改革的新形势，切实保障我校职工的基本医疗待遇，提高医疗服务水平，规范医疗费用报销行为，结合学校实际制定本办法：

一、一般类型医疗费用的报销

（一）门诊医疗费用的报销

1、在职职工

扣除当年本人本年度医保个人账户基数费用后，超出部分按以下规定报销：

⑴工龄满30年和年龄超过50岁的职工，按90%的比例报销；日常在校医院就医，处方药费个人自付比例为10%。全年实报总额不得超过5500元（包括校医院处方费用）。

⑵工龄超过20年不满30年的职工，学校按80%比例报销；

日常在校医院就医，处方药费个人自付比例为20%，全年实报总额不得超过3500元（包括校医院处方费用）。

⑶工龄不满20年的职工，学校按70%比例报销；日常在校医院就医，处方药费个人自付比例为30%，全年实报总额不得超过2500元（包括校医院处方费用）。

2、退休职工

扣除当年本人本年度医保个人账户基数费用后，超出部分按90%比例报销。日常在校医院就医，处方药费个人自付比例为10%，校医院就医，处方药费一年内累计不得超过3500元，全年实报总额不得超过7500元（包括校医院处方费用）。

（二）住院医疗费用的报销

1、参保职工住院，除按医保规定结算外，自付部分回学校报销，年龄50周岁以上(含50周岁)的职工按50%报销，其他职工按40%报销。住院自付部分费用，学校报销全年累计额不得超过1.5万元。

2、病逝职工最后一次住院医疗费的自付部分，按照60%比例报销。

3、住院期间自费部分学校不予报销，该费用由住院职工本人承担。

二、特殊类型医疗费用的报销

1、八种病人员医疗费用的报销

患冠心病、糖尿病、高血压三期、肝硬化、肾透析、肾移植手术后、恶性肿瘤、精神病等属于医疗保险规定的八种病的参保职工，必须办理安徽省基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡，每年需到定点医院通过特殊病窗口看病取药，费用直接由医保结算后，剩余费用回学校分别按在职人员、退休人员报销比例报销，否则所产生的费用学校不予报销。

2、重大疾病医疗费用的报销

学校按照上年度学校参保在职职工基本工资总额和退休人员退休金总额之和的3%设立校内职工重大疾病医疗补助金，列入学校年度预算，专款专用。

⑴补助范围：患脑血管意外、冠心病、肾透析、肾移植手术后、肝硬化晚期、恶性肿瘤职工的住院医疗费用。

⑵补助标准：在住院医保结算并报销自付部分后，1.5-5万元（含5万元）按20%补助；5万以上—10万元（含10万元）按30%补助；10万元以上部分按50%补助，每人每年补助总额不得超过5万元。

⑶急救车费用、预防及保健类药品不在报销范围内。

3、工伤医疗费用的报销

工伤医疗费用报销须由人事处审核、同意后，书面通知校医院，按规定报销本次工伤所支付的医疗费用。

因公伤致残的职工，凭伤残证（二等乙级以上）只能报销与工伤直接有关的医药费，非直接相关的医药费，按基本医疗保险规定和本办法执行。

三、保健对象医疗费用的报销

1、保健对象扣除本人本年度医保个人账户基数的费用后，超出部分，按以下比例报销：

⑴门诊医疗费用，学校按95%比例报销；在校医院就医处方药费个人自付5%。

⑵住院医疗费用，经校医院同意，办理申请手续（急诊例外），费用除自费部分以外，个人自付5%。

2、1994年以前的保健对象按皖健字[2003]001号文件执行。

四、医疗费用报销程序

1、门诊医疗费报销凭门诊病历、门诊专用发票等按照本办法规定的比例报销。

2、住院医疗费报销凭医保结算单、住院发票、费用清单、出院小结，按照本办法规定报销。

3、所有门诊、住院的报销凭证需经校医院审核，总务处、学校领导按照审批权限审批后方可报销。

4、审批程序：报销金额1万元及以下由校医院审核，总务处处长审批；1-5万元的由学校分管校领导审批；5万元以上（含5万元）须经学校主要领导审批或经过校长办公会审批方可报销。

5、离休及保健对象每季度报销一次；在职、退休及异地安置的退休人员医疗费每年6月和12月各报销一次。

五、其他规定

1、转诊外院。转诊外院必须经校医院开具外诊单（特殊情况电话告知），一次外诊单只对应一次外诊，否则不予报销。

2、医疗费报销范围：国家批准的医保定点公立医院和门诊。

3、药品使用

⑴处方药品使用范围严格控制在《国家基本医疗保险药品目录》和《安徽省基本医疗保险药品目录》之内，凡超出目录的，费用一律不予报销。

⑵在校医院门诊处方用药，一般疾病一次处方量不超过5日；慢性病处方量不得超过两周；对肝炎、结核、溃疡病的处方量不得超过一个月。每次就诊取药不得超过5种药品。特殊情况除外。

⑶在校外就诊可以回校医院划价取药。校医院短缺的药品，由校医院视病情酌情以同类药品代替，或到医保定点公立医院购药。

⑷凡在医药公司、药店及非医疗机构购药，学校一律不予报销。

六、有关要求

1、校医院应严格执行《安徽中医药大学职工医疗费用报销管理办法》规定，认真履行工作职责，不断提高医疗技术、服务水平，以高尚的医德和优质、方便的服务，保障好全校师生员工的健康。

2、校医院在接诊时应认真做好病历记录、完善门诊日志，做到转诊规范；严格执行处方登记制度，建立医疗统计台账，定期分析报告医疗费用使用情况，建立医疗费用定期公示制度。

3、全体教职工应自觉遵守本办法，对自开、私改处方和冒名就诊或开药等弄虚作假者，一经查实，已报销医药费用全部退回，情节恶劣者上报学校相关部门处理。

七、本办法自发布之日起开始执行，原管理办法同时废除，如遇国家医保政策调整，按调整后的国家医保政策执行。

八、本办法由总务处负责解释。